Claim bảo hiểm là gì? hướng dẫn quy trình claim hiệu quả

Claim bảo hiểm là gì? Bảo hiểm đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ tài chính và quản lý rủi ro cho cá nhân và doanh nghiệp. Tuy nhiên, nhiều người vẫn còn bối rối về quy trình yêu cầu bồi thường khi sự cố xảy ra. Bài viết dưới đây từ OPES sẽ giải thích chi tiết về khái niệm claim bảo hiểm, các điều kiện được bồi thường, nguyên tắc và quy trình thực hiện để giúp bạn có thể bảo vệ quyền lợi của mình một cách hiệu quả khi gặp rủi ro.

1. Claim bảo hiểm là gì?

Claim bảo hiểm là thuật ngữ chuyên ngành chỉ quá trình người tham gia bảo hiểm yêu cầu công ty bảo hiểm bồi thường thiệt hại khi xảy ra sự cố theo các điều khoản đã được thỏa thuận trong hợp đồng. Nói cách đơn giản, đây là quy trình chính thức mà bạn thực hiện để nhận được khoản tiền bồi thường từ công ty bảo hiểm sau khi gặp phải sự kiện rủi ro được bảo hiểm.

Tùy theo từng loại hình bảo hiểm, việc bồi thường sẽ có những hình thức và phạm vi khác nhau:

• Bảo hiểm vật chất xe: Nếu xe của bạn bị hư hỏng do tai nạn hoặc các sự cố khác nằm trong phạm vi bảo hiểm, công ty bảo hiểm sẽ chi trả chi phí sửa chữa hoặc thay thế, tùy theo mức độ thiệt hại của phương tiện.

• Bảo hiểm y tế: Khi bạn gặp vấn đề về sức khỏe cần điều trị, bảo hiểm sẽ chi trả các chi phí y tế phát sinh như khám bệnh, thuốc men, phẫu thuật, nằm viện theo quy định trong hợp đồng.

• Bảo hiểm trách nhiệm dân sự: Trong trường hợp người mua bảo hiểm gây ra thiệt hại cho người khác và phải bồi thường, bảo hiểm sẽ hỗ trợ thanh toán khoản bồi thường đó cho bên thứ ba bị thiệt hại.

Claim bảo hiểm sẽ có nhiều hình thức khác nhau

2. Khi nào người mua bảo hiểm được yêu cầu bồi thường?

Việc nhận được bồi thường bảo hiểm phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là sự kiện phải thuộc phạm vi bảo hiểm theo hợp đồng. Dưới đây là những trường hợp điển hình khi bạn có thể yêu cầu bồi thường:

• Khi xảy ra tai nạn gây thiệt hại về người và tài sản thuộc phạm vi bảo hiểm, ví dụ như tai nạn giao thông, cháy nổ, thiên tai,...

• Khi phát sinh chi phí y tế do ốm đau, bệnh tật hoặc tai nạn mà những chi phí này nằm trong quyền lợi bảo hiểm đã mua.

• Khi mắc bệnh hiểm nghèo được liệt kê trong danh mục bệnh hiểm nghèo của hợp đồng bảo hiểm, và đã qua thời gian chờ (nếu có).

• Khi tử vong hoặc thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn hoặc bệnh tật (với bảo hiểm nhân thọ).

• Khi tài sản bị mất mát, hư hỏng do các rủi ro được bảo hiểm như trộm cắp, cháy nổ, lũ lụt...

Điều quan trọng cần lưu ý là bạn chỉ được yêu cầu bồi thường khi đã hoàn tất nghĩa vụ đóng phí bảo hiểm và sự kiện bảo hiểm xảy ra trong thời gian hiệu lực của hợp đồng. Ngoài ra, bạn cần thông báo về sự kiện bảo hiểm cho công ty bảo hiểm trong thời hạn quy định (thường là từ 24 giờ đến 5 ngày kể từ khi xảy ra sự kiện, tùy loại bảo hiểm).

>>> Xem thêm: Mức khấu trừ bảo hiểm là gìì? 2 hình thức phổ biến và lợi ích

3. Một số nguyên tắc liên quan đến việc bồi thường bảo hiểm

Khi thực hiện bồi thường, các công ty bảo hiểm phải tuân thủ một số nguyên tắc cơ bản để đảm bảo tính công bằng và hiệu quả của quy trình. Dưới đây là các nguyên tắc chính cần hiểu rõ:

3.1. Nguyên tắc nguyên giá

Nguyên tắc nguyên giá quy định rằng số tiền bồi thường phải đảm bảo phản ánh chính xác giá trị thực của tài sản hoặc nguy cơ được bảo hiểm. Mục đích của nguyên tắc này là đảm bảo người được bảo hiểm không bị thiệt hại về mặt giá trị sau khi xảy ra sự cố. Ngoài ra, công ty bảo hiểm sẽ xác định giá trị bồi thường dựa trên:

• Giá trị thị trường của tài sản ngay tại thời điểm xảy ra sự cố.

• Chi phí thực tế để khôi phục tài sản về trạng thái như trước khi xảy ra thiệt hại.

• Giá trị thay thế mới (trong một số trường hợp đặc biệt).

3.2. Nguyên tắc bồi thường hợp lý

Việc bồi thường phải tuân thủ nghiêm ngặt các điều kiện và điều khoản đã được quy định trong hợp đồng bảo hiểm. Công ty bảo hiểm sẽ xem xét và áp dụng theo nguyên tắc:

• Các điều khoản về mức chi trả tối đa.

• Giới hạn trách nhiệm theo từng hạng mục.

• Các quy định về khấu trừ, miễn thường.

• Điều kiện cụ thể đối với từng loại rủi ro.

Nguyên tắc ở trên nhằm đảm bảo tính minh bạch và công bằng giữa các bên, tránh tình trạng lạm dụng quyền lợi bảo hiểm.

3.3. Nguyên tắc không thu lợi

Bảo hiểm được thiết kế để bù đắp thiệt hại, chứ không phải là công cụ để kiếm lời. Trong đó nguyên tắc không thu lợi được quy định như sau:

• Người được bảo hiểm không được nhận bồi thường cao hơn thiệt hại thực tế.

• Trong trường hợp bảo hiểm trùng, tổng số tiền bồi thường từ các hợp đồng không được vượt quá giá trị thiệt hại.

• Người được bảo hiểm không được lợi dụng sự kiện bảo hiểm để thu lợi bất chính.

Các nguyên tắc trên đảm bảo rằng hệ thống bảo hiểm hoạt động công bằng và hiệu quả, bảo vệ quyền lợi hợp pháp của cả người tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm.

Người được bảo hiểm không được bồi thường cao hơn thiệt hại thực tế

4. Cách tính toán số tiền khi bồi thường bảo hiểm

Việc tính toán số tiền bồi thường phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, tùy thuộc vào loại hình bảo hiểm và nội dung hợp đồng. Dưới đây là cách tính bồi thường cho một số loại bảo hiểm phổ biến:

4.1. Bồi thường thiệt hại vật chất

Khi tài sản vật chất bị thiệt hại, công ty bảo hiểm sẽ tiến hành quy trình đánh giá cụ thể:

• Tiến hành kiểm tra và đánh giá sơ bộ về mức độ hư hỏng của tài sản.

• So sánh tình trạng hiện tại với tình trạng ban đầu trước khi xảy ra thiệt hại.

• Áp dụng các phương pháp định giá dựa trên giá thị trường hoặc giá trị thay thế.

• Tính toán phần trăm thiệt hại để xác định mức bồi thường.

Công ty bảo hiểm cũng sẽ xem xét các yếu tố bổ sung như tuổi tài sản, khấu hao, các giới hạn trách nhiệm và mức miễn thường trong hợp đồng. Số tiền bồi thường cuối cùng sẽ được tính theo công thức:

Số tiền bồi thường = Giá trị thiệt hại - Khấu hao - Miễn thường

4.2. Bồi thường thiệt hại tài sản

Đối với thiệt hại tài sản, quy trình tính toán có phần tương tự như bồi thường thiệt hại vật chất, nhưng với một số điểm khác biệt:

• Thay vì sử dụng giá trị thị trường thì công ty bảo hiểm sẽ xác định giá trị tham chiếu dựa trên giá trị ban đầu của tài sản hoặc giá trị đã được thỏa thuận trong hợp đồng.

• Các điều khoản đặc biệt trong hợp đồng có thể ảnh hưởng đến cách tính bồi thường.

• Mức độ tự chịu trách nhiệm của người được bảo hiểm cũng được xem xét khi tính toán số tiền bồi thường.

4.3. Bồi thường y tế

Trong trường hợp bảo hiểm y tế, số tiền bồi thường được tính dựa trên:

• Tổng chi phí y tế thực tế phát sinh (viện phí, thuốc men, chi phí phẫu thuật...).

• Các giới hạn phụ trong hợp đồng (giới hạn cho từng hạng mục điều trị).

• Mức đồng chi trả (nếu có) mà người được bảo hiểm phải tự chi trả.

• Giới hạn bảo hiểm tối đa trong năm hoặc trong suốt thời hạn hợp đồng.

Công thức tính thường là: 

Số tiền bồi thường = Chi phí y tế thực tế - Mức đồng chi trả - Các khoản loại trừ

4.4. Bồi thường tai nạn

Bồi thường tai nạn thường được tính theo hai hình thức chính:

• Bồi thường theo tỷ lệ thương tật: Dựa vào bảng tỷ lệ thương tật do công ty bảo hiểm quy định: Số tiền bồi thường = Số tiền bảo hiểm × Tỷ lệ thương tật.

• Bồi thường theo khoản cố định: Trong trường hợp tử vong hoặc thương tật toàn bộ vĩnh viễn, người thụ hưởng sẽ nhận được toàn bộ số tiền bảo hiểm.

Ngoài ra, còn có thể bao gồm các khoản trợ cấp nằm viện, mất thu nhập tạm thời và các chi phí y tế liên quan đến tai nạn.

Công thức tính bồi thường thiệt hại có thể thay đổi tùy theo công ty bảo hiểm

5. Hướng dẫn quy trình claim bảo hiểm

Để đảm bảo bạn nhận được bồi thường bảo hiểm một cách nhanh chóng và đầy đủ, việc hiểu rõ và thực hiện đúng quy trình claim bảo hiểm là rất quan trọng. Dưới đây là các bước cơ bản trong quy trình yêu cầu bồi thường:

Thông báo claim

Ngay sau khi sự cố xảy ra, bạn cần liên hệ với đại lý hoặc công ty bảo hiểm trong thời gian quy định (thường là 24-48 giờ đối với nhiều loại bảo hiểm). Khi thông báo, cung cấp các thông tin cơ bản như:

• Số hợp đồng bảo hiểm.

• Thời gian và địa điểm diễn ra sự cố.

• Mô tả ngắn gọn về tổn thất hoặc sự kiện bảo hiểm.

• Ước tính sơ bộ về thiệt hại (nếu có thể).

Thu thập thông tin và bằng chứng liên quan
Sau khi nhận được thông báo, công ty bảo hiểm sẽ yêu cầu bạn cung cấp các tài liệu chi tiết và bằng chứng về sự cố, có thể bao gồm:

• Biên bản hiện trường (đối với tai nạn giao thông hoặc hỏa hoạn).

• Hóa đơn sửa chữa hoặc thay thế tài sản.

• Hình ảnh hoặc video về thiệt hại.

• Hồ sơ y tế (đối với bảo hiểm sức khỏe hoặc tai nạn).

• Báo cáo của cơ quan chức năng (công an, cứu hỏa, v.v.).

• Các giấy tờ khác liên quan sự cố vừa diễn ra.

Đánh giá và xử lý yêu cầu
Sau khi nhận đủ thông tin, công ty bảo hiểm sẽ tiến hành:

• Đánh giá mức độ thiệt hại thông qua các chuyên gia giám định.

• Kiểm tra xem yêu cầu bồi thường có thuộc phạm vi bảo hiểm không.

• Xác định số tiền bồi thường dựa trên các điều khoản trong hợp đồng.

• Thực hiện điều tra nếu cần thiết (đối với các trường hợp phức tạp hoặc có dấu hiệu gian lận).

Thanh toán bồi thường
Nếu yêu cầu bồi thường được chấp thuận, công ty bảo hiểm sẽ thực hiện thanh toán bồi thường theo quy trình sau:

• Thông báo số tiền bồi thường được phê duyệt.

• Thực hiện thanh toán theo phương thức đã thỏa thuận (chuyển khoản, chi trả trực tiếp cho đơn vị sửa chữa,...).

• Thời gian thanh toán thường từ 7-30 ngày tùy theo quy định của từng công ty và độ phức tạp của hồ sơ.

Lưu giữ bằng chứng gây thiệt hại rất quan trọng để được bảo hiểm bồi thường

>>> Xem thêm: Mức miễn thường là gì? phân biệt 2 loại, cách tính và ý nghĩa

6. Sai lầm cần tránh khi nộp đơn claim bảo hiểm

Việc yêu cầu bồi thường bảo hiểm đôi khi có thể trở nên phức tạp và gây nhầm lẫn. Để tránh những rắc rối không đáng có và đảm bảo quyền lợi được giải quyết nhanh chóng, bạn nên tránh những sai lầm phổ biến sau:

6.1. Không đọc kỹ hợp đồng bảo hiểm

Một trong những sai lầm lớn nhất là không hiểu rõ về phạm vi bảo hiểm và các điều khoản loại trừ trong hợp đồng. Điều này có thể dẫn đến:

• Yêu cầu bồi thường cho những thiệt hại không thuộc phạm vi bảo hiểm.

• Không biết về các quyền lợi bổ sung mà bạn có thể được hưởng.

• Bỏ lỡ các thời hạn quan trọng hoặc quy trình cần tuân thủ.

Để tránh điều này, hãy dành thời gian đọc kỹ hợp đồng bảo hiểm ngay khi nhận được, và đặt câu hỏi với đại lý hoặc công ty bảo hiểm về những điểm chưa rõ.

6.2. Phóng đại về các thiệt hại

Một số người nghĩ rằng việc phóng đại thiệt hại sẽ giúp họ nhận được nhiều tiền bồi thường hơn. Tuy nhiên, đây là hành vi gian lận bảo hiểm và có thể dẫn đến:

• Đơn yêu cầu bồi thường bị từ chối hoàn toàn.

• Hợp đồng bảo hiểm bị hủy bỏ.

• Các hậu quả pháp lý nghiêm trọng, bao gồm cả khả năng bị truy tố hình sự.

Hãy luôn trung thực và chính xác khi kê khai thiệt hại. Các công ty bảo hiểm có các chuyên gia giám định được đào tạo để phát hiện các dấu hiệu gian lận.

6.3. Không cung cấp đầy đủ các bằng chứng thiệt hại

Thiếu bằng chứng là lý do phổ biến khiến các yêu cầu bồi thường bị từ chối hoặc bị trì hoãn. Để tránh vấn đề này, bạn nên:

• Chụp ảnh và quay video về thiệt hại ngay sau khi sự cố xảy ra.

• Thu thập đầy đủ hóa đơn, biên lai và các chứng từ liên quan.

• Lưu giữ tất cả các tài liệu liên quan đến sự cố và quá trình khắc phục.

• Cung cấp đầy đủ thông tin về các bên liên quan (nếu có).

Cung cấp bằng chứng đầy đủ không chỉ giúp đẩy nhanh quá trình xử lý mà còn tăng khả năng được chấp thuận bồi thường đầy đủ.

6.4. Nộp đơn quá thời gian quy định

Mỗi loại bảo hiểm đều có thời hạn cụ thể để nộp đơn yêu cầu bồi thường. Việc nộp đơn trễ hạn có thể dẫn đến việc bị từ chối bồi thường ngay cả khi thiệt hại thuộc phạm vi bảo hiểm.

Thông thường, thời hạn nộp đơn yêu cầu bồi thường là:

• 24-48 giờ để thông báo ban đầu về sự cố.

• 30 ngày để nộp đầy đủ hồ sơ yêu cầu bồi thường.

Hãy ghi nhớ những thời hạn này và đặt ra nhắc nhở để đảm bảo bạn nộp đơn đúng hạn. Nhiều công ty bảo hiểm hiện nay đã cung cấp các ứng dụng di động hoặc hệ thống nộp đơn trực tuyến, giúp quá trình này trở nên dễ dàng và thuận tiện hơn.

Nộp đơn quá thời gian quy định làm ảnh hưởng việc bồi thường

Các bài viết liên quan: 

• Thời hạn bảo hiểm là gì? Hiểu rõ về thời hạn bảo hiểm

• Rủi ro loại trừ là gì? Tìm hiểu về rủi ro trong bảo hiểm

Trên đây là các thông tin mới từ OPES để giải đáp về claim bảo hiểm là gì? Hiểu rõ về claim bảo hiểm và quy trình thực hiện là yếu tố quan trọng giúp bạn bảo vệ quyền lợi của mình khi không may gặp rủi ro. Đừng quên luôn giữ liên lạc với đại lý hoặc công ty bảo hiểm của bạn để được hướng dẫn cụ thể cho từng trường hợp, vì mỗi sự cố và mỗi hợp đồng bảo hiểm đều có những đặc thù riêng cần được xem xét kỹ lưỡng.