Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm là gì? Quy định cần biết

Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm là một phần quan trọng trong hợp đồng bảo hiểm, giúp người tham gia hiểu rõ về các trường hợp mà công ty bảo hiểm không chịu trách nhiệm bồi thường. Bài viết sau đây của OPES sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm và những quy định pháp lý liên quan.

1. Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm là gì?

Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm là những quy định xác định rõ các trường hợp, sự kiện hoặc rủi ro mà công ty bảo hiểm không có nghĩa vụ bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm. Những điều khoản này thường bao gồm các trường hợp có tính chất chủ quan như vi phạm pháp luật, vi phạm cam kết trong hợp đồng, hoặc những rủi ro có tính chất đặc biệt cao.

Các điều khoản loại trừ trách nhiệm có vai trò quan trọng trong hợp đồng bảo hiểm vì nhiều lý do:

• Giúp xác định phạm vi bảo hiểm: Điều khoản loại trừ giúp vạch ra giới hạn rõ ràng giữa những gì được bảo hiểm và không được bảo hiểm.

• Kiểm soát chi phí phí bảo hiểm: Nếu không có những loại trừ này, công ty bảo hiểm sẽ phải tính toán phí bảo hiểm cao hơn để bù đắp cho những rủi ro lớn.

• Ngăn chặn hành vi trục lợi bảo hiểm: Nhiều điều khoản loại trừ được thiết kế để ngăn ngừa những hành vi cố ý gây thiệt hại hoặc trục lợi từ bảo hiểm.

• Đảm bảo tính công bằng: Loại trừ những rủi ro mang tính chất chủ quan như hành vi cố ý vi phạm luật pháp giúp đảm bảo tính công bằng cho tất cả người tham gia bảo hiểm.

Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm xác định những tình huống mà công ty bảo hiểm không bồi thường

2. Quy định pháp lý về điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm

Pháp luật Việt Nam có những quy định cụ thể về điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm nhằm đảm bảo quyền lợi hợp pháp của cả doanh nghiệp bảo hiểm và người tham gia bảo hiểm. Các quy định này được thể hiện trong nhiều văn bản pháp luật, đặc biệt là Luật Kinh doanh bảo hiểm.

Theo quy định tại Khoản 1 Điều 16 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 (sửa đổi bổ sung năm 2010), điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm được định nghĩa là quy định về trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm không phải bồi thường hoặc không phải trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.

Để đảm bảo tính minh bạch, pháp luật yêu cầu các điều khoản loại trừ phải được quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm có nghĩa vụ giải thích rõ cho bên mua bảo hiểm khi giao kết hợp đồng. Đây là quy định quan trọng giúp người tham gia bảo hiểm hiểu rõ phạm vi bảo hiểm trước khi quyết định mua.

Đáng chú ý, pháp luật cũng quy định một số trường hợp không được áp dụng điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm:

• Bên mua bảo hiểm vi phạm pháp luật do vô ý

• Bên mua bảo hiểm có lý do chính đáng trong việc chậm thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm về việc xảy ra sự kiện bảo hiểm

Trong Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, quy định về điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm được hoàn thiện hơn. Theo Điều 19 của Luật này, khi có điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm phải quy định rõ trong hợp đồng, giải thích đầy đủ và phải có bằng chứng xác nhận việc bên mua bảo hiểm đã được giải thích và hiểu rõ nội dung này.

Luật cũng quy định rõ, trong trường hợp có sự kiện bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan dẫn đến bên mua bảo hiểm chậm thông báo sự kiện bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm không được áp dụng điều khoản loại trừ trách nhiệm về việc chậm thông báo.

Ngoài ra, Điều 39 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 (sửa đổi năm 2010) còn quy định rõ các trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm không trả tiền bảo hiểm, bao gồm:

• Người được bảo hiểm tự tử trong thời hạn hai năm kể từ ngày nộp khoản phí bảo hiểm đầu tiên

• Người được bảo hiểm chết hoặc bị thương tật vĩnh viễn do lỗi cố ý của bên mua bảo hiểm hoặc người thụ hưởng.

• Người được bảo hiểm chết do bị thi hành án tử hình

Những quy định pháp lý này tạo ra khuôn khổ quan trọng cho việc xác định và áp dụng các điều khoản loại trừ trong hợp đồng bảo hiểm, góp phần đảm bảo quyền lợi hợp pháp của các bên tham gia.

Các điều khoản này phân định rõ quyền lợi và nghĩa vụ của các bên

>>>  Xem thêm: Mua bảo hiểm ô tô online ở đâu uy tín?

3. Điều khoản loại trừ trách nhiệm được quy định ở đâu trong hợp đồng?

Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm là một phần quan trọng trong hợp đồng bảo hiểm. Việc hiểu rõ cách thức thể hiện những điều khoản này trong hợp đồng sẽ giúp người tham gia bảo hiểm nắm vững phạm vi bảo hiểm của mình.

Tách riêng thành một điều khoản loại trừ trách nhiệm

Trong hầu hết các hợp đồng bảo hiểm hiện nay, điều khoản loại trừ trách nhiệm thường được thể hiện theo hai cách cơ bản:

Thứ nhất, các công ty bảo hiểm thường tách riêng thành một mục hoặc điều khoản riêng về loại trừ bảo hiểm trong hợp đồng. Phương pháp này giúp người tham gia bảo hiểm dễ dàng nhận biết những trường hợp không được bảo hiểm. Các điều khoản loại trừ có thể được chia thành:

• Điều khoản loại trừ chung: Áp dụng cho tất cả các điều kiện bảo hiểm trong quy tắc hoặc hợp đồng. Ví dụ, trong bảo hiểm sức khỏe, có thể có điều khoản loại trừ chung áp dụng cho tất cả các quyền lợi như tử vong, tai nạn và ốm đau. Tương tự, trong bảo hiểm vận chuyển hàng hóa, điều khoản loại trừ chung sẽ áp dụng cho tất cả các điều kiện bảo hiểm A, B và C.

• Điều khoản loại trừ riêng: Áp dụng cho từng điều kiện bảo hiểm cụ thể. Ví dụ, có thể có điều khoản loại trừ riêng cho bảo hiểm ốm đau hoặc loại trừ riêng cho bảo hiểm theo điều kiện B trong bảo hiểm vận chuyển hàng hóa.

Thể hiện trong các điều khoản liên quan đến điều kiện bảo hiểm được quy định trong hợp đồng

Cách thứ hai, nội dung loại trừ bảo hiểm có thể được lồng ghép vào các điều khoản và điều kiện bảo hiểm trong quy tắc hoặc hợp đồng. Đây là cách thể hiện gián tiếp hơn nhưng vẫn có hiệu lực pháp lý như cách thứ nhất.

Ví dụ, trong điều khoản về trách nhiệm thông báo sự kiện bảo hiểm, hợp đồng có thể quy định rằng nếu không thông báo tai nạn hoặc tổn thất cho doanh nghiệp bảo hiểm trong vòng 5 ngày kể từ ngày xảy ra, công ty bảo hiểm có thể từ chối trách nhiệm bồi thường (trừ trường hợp bất khả kháng). Tương tự, trong bảo hiểm bão lốc, hợp đồng có thể nêu rõ không bảo hiểm thiệt hại do nước mưa tràn vào theo các đường lỗ có sẵn trừ khi những đường lỗ này do chính bão lốc tạo ra.

Cách thức thể hiện điều khoản loại trừ trong hợp đồng phụ thuộc vào từng công ty bảo hiểm và từng loại sản phẩm bảo hiểm. Tuy nhiên, dù được thể hiện dưới hình thức nào, pháp luật đều yêu cầu những điều khoản này phải được quy định rõ ràng trong hợp đồng và phải được giải thích đầy đủ cho bên mua bảo hiểm khi giao kết hợp đồng.

Người tham gia cần đọc kỹ các điều khoản loại trừ trước khi ký hợp đồng

4. Các ví dụ phổ biến về điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm

Các điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm có thể khác nhau tùy thuộc vào từng loại hình bảo hiểm. Hiểu rõ những điều khoản loại trừ phổ biến sẽ giúp bạn có cái nhìn toàn diện hơn khi tham gia bảo hiểm.

4.1 Điều khoản loại trừ của bảo hiểm phi nhân thọ

Bảo hiểm phi nhân thọ bao gồm nhiều loại hình như bảo hiểm tài sản, bảo hiểm xe cơ giới, bảo hiểm trách nhiệm dân sự và nhiều loại hình khác. Mỗi loại sản phẩm đều có những điều khoản loại trừ riêng, nhưng có một số điều khoản loại trừ phổ biến như:

• Bảo hiểm tài sản: Thường loại trừ các thiệt hại do chiến tranh, nổi loạn, động đất, nhiễm xạ hạt nhân, hành vi cố ý gây thiệt hại, hao mòn tự nhiên, và khuyết tật cố hữu của tài sản.

• Bảo hiểm xe cơ giới: Các trường hợp thường bị loại trừ bao gồm: người điều khiển xe không có giấy phép lái xe hợp lệ, lái xe trong tình trạng say rượu bia hoặc sử dụng chất kích thích, sử dụng xe vào mục đích phạm pháp, hoặc xe chở quá số người quy định.

• Bảo hiểm hàng hóa vận chuyển: Thường loại trừ thiệt hại do đóng gói không đúng cách, đặc tính tự nhiên của hàng hóa, chậm trễ trong vận chuyển, hành vi cố ý của người gửi hàng, và các thiệt hại không nhìn thấy được từ bên ngoài.

• Bảo hiểm cháy nổ: Các trường hợp loại trừ phổ biến bao gồm thiệt hại do cháy tự phát trong quá trình sản xuất, thiệt hại do các hoạt động khủng bố, và thiệt hại do sự tự cháy của vật liệu.

• Bảo hiểm du lịch: Thường loại trừ các chi phí liên quan đến bệnh tật có sẵn, du lịch với mục đích y tế, thực hiện các hoạt động nguy hiểm hoặc các rủi ro từ hành vi tự tử.

4.2 Điều khoản loại trừ của bảo hiểm nhân thọ

Bảo hiểm nhân thọ cũng có những điều khoản loại trừ trách nhiệm đặc thù riêng. Dưới đây là một số điều khoản loại trừ phổ biến trong bảo hiểm nhân thọ:

• Tự tử: Đa số các hợp đồng bảo hiểm nhân thọ không chi trả quyền lợi nếu người được bảo hiểm tự tử trong hai năm đầu tiên của hợp đồng, bất kể trong tình trạng tâm thần hay bình thường.

• Hành vi phạm tội: Người được bảo hiểm, người mua bảo hiểm hoặc người thụ hưởng thực hiện hành vi phạm tội theo quy định của pháp luật.

• Sử dụng chất kích thích: Người được bảo hiểm tự nguyện sử dụng các chất ma túy, rượu bia, chất gây nghiện, hoặc sử dụng thuốc không theo chỉ định của bác sĩ.

• HIV/AIDS: Tình trạng sức khỏe liên quan đến Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) hoặc nhiễm HIV.

• Chiến tranh và bạo loạn: Thiệt hại phát sinh do chiến tranh, tham gia lực lượng vũ trang, bạo loạn, đình công hoặc khủng bố.

• Vi phạm pháp luật: Tổn thương khi vi phạm pháp luật hoặc cố tình cản trở việc thi hành pháp luật, hoặc do hậu quả của việc chạy xe quá tốc độ hoặc lái xe khi say rượu.

• Hoạt động mạo hiểm: Tham gia các hoạt động có tính chất nguy hiểm cao như nhảy dù, leo núi, đua xe và các hoạt động thể thao cực đoan khác.

• Bệnh có sẵn: Các bệnh tật đã tồn tại trước khi tham gia bảo hiểm mà không được kê khai trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm.

>>> Xem thêm: Các loại chứng chỉ bảo hiểm, đại lý bảo hiểm và quy định tổ chức thi

4.3 Điều khoản loại trừ của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm cung cấp hỗ trợ tài chính cho các chi phí y tế khi người được bảo hiểm cần chăm sóc y tế. Tuy nhiên, không phải tất cả các chi phí y tế đều được bảo hiểm. Theo pháp luật Việt Nam, có 12 trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế không được hưởng quyền lợi BHYT, bao gồm:

• Chi phí đã được ngân sách Nhà nước chi trả: Các trường hợp khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con đã được ngân sách nhà nước chi trả.

• Điều dưỡng, an dưỡng: Chi phí phát sinh tại các cơ sở điều dưỡng hoặc an dưỡng.

• Khám sức khỏe định kỳ: Chi phí cho các cuộc khám sức khỏe không nhằm mục đích điều trị.

• Xét nghiệm thai không nhằm mục đích điều trị: Các chi phí xét nghiệm và chẩn đoán thai không phục vụ mục đích điều trị.

• Hỗ trợ sinh sản và kế hoạch hóa gia đình: Các dịch vụ như nạo phá thai, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén vì lý do sức khỏe).

• Dịch vụ thẩm mỹ: Các chi phí liên quan đến thẩm mỹ và làm đẹp không được bảo hiểm chi trả.

• Bệnh về mắt: Khám và điều trị các bệnh như lác, cận thị và các tật khúc xạ khác (trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi).

• Vật tư y tế thay thế: Chi phí cho chân tay giả, mắt giả, răng giả và các phương tiện trợ giúp khác.

• Thảm họa thiên tai, dịch bệnh lớn: Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp có thảm họa.

• Nghiện chất: Điều trị nghiện ma túy, rượu hoặc các chất gây nghiện khác.

• Giám định y khoa, pháp y: Chi phí cho các hoạt động giám định y khoa, giám định pháp y hoặc giám định pháp y tâm thần.

• Nghiên cứu khoa học: Tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.

Hiểu rõ các điều khoản loại trừ sẽ giúp người tham gia bảo hiểm có kỳ vọng phù hợp về phạm vi bảo hiểm và tránh những bất ngờ không mong muốn khi cần sử dụng bảo hiểm.

Người tham gia cần hiểu rõ các trường hợp loại trừ, đặc biệt với bảo hiểm đặc thù

5. Cách đảm bảo quyền lợi khi tham gia bảo hiểm

Để đảm bảo quyền lợi của mình khi tham gia mua bảo hiểm online, đặc biệt là liên quan đến các điều khoản loại trừ trách nhiệm, bạn cần chú ý những điểm sau:

• Đọc kỹ hợp đồng: Nắm rõ các điều khoản, đặc biệt là phần loại trừ trách nhiệm.

• Cung cấp thông tin trung thực: Khai báo đầy đủ sức khỏe, lịch sử bệnh tật và các yếu tố rủi ro.

• Đóng phí đúng hạn: Giữ hiệu lực hợp đồng và các quyền lợi đi kèm.
  Lưu giữ hồ sơ đầy đủ: Bao gồm hợp đồng, giấy chứng nhận bảo hiểm, biên lai đóng phí và tài liệu liên quan.

• Thông báo kịp thời khi xảy ra sự kiện bảo hiểm: Để tránh bị từ chối bồi thường.

• Hiểu rõ quy trình bồi thường và điều kiện mở rộng: Biết các bước, giấy tờ cần thiết và các sản phẩm bổ sung nếu cần.

• Nhờ tư vấn chuyên gia và giữ liên lạc với đại lý: Giúp bạn cập nhật quyền lợi và giải đáp thắc mắc chính xác.

Hiểu rõ điều khoản loại trừ trách nhiệm giúp bạn xác định đúng phạm vi bảo hiểm, tránh kỳ vọng sai lệch và các tranh chấp không đáng có khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.

OPES là công ty bảo hiểm phi nhân thọ uy tín tại Việt Nam, cung cấp các giải pháp toàn diện cho khách hàng, từ mua bảo hiểm TNDS online đến các sản phẩm bảo hiểm tai nạn đa năng, giúp bảo vệ bạn và người thân trước rủi ro bất ngờ. Bên cạnh đó, OPES còn triển khai nhiều lựa chọn kết hợp bảo hiểm nhân thọ và phi nhân thọ, mang đến sự an tâm và bảo vệ tài chính toàn diện cho mọi gia đình.

Hy vọng rằng bài viết này của OPES đã cung cấp cho bạn những thông tin hữu ích về điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm và các quy định liên quan. Hãy trở thành người tiêu dùng thông thái bằng cách hiểu rõ quyền lợi và nghĩa vụ của mình khi tham gia bảo hiểm.